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Demande de soumission en ligne assurance entreprise

ASSURANCE ENTREPRISE
	1) Informations pour tarification assurance entreprise Nom de l'entreprise : Votre nom: Activités de l'entreprise: Date de naissance (aaaa/mm/jj) : / / Courriel : Tél. résidence : Tél. travail : Télécopieur : Référé par : Date d'échéance: / / 2) Description des lieux Adresse principale des lieux: Ville: Code postal: 3) Type de bâtiment ANNÉE: SUPERFICIE: pi2 SUPERFICI OCCUPÉ: pi2 NOMBRES D'ÉTAGES: MATÉRIAUX DES MURS: MATÉRIAUX PLANCHERS: MATÉRIAUX TOITURES: CHAUFFAGE: Aucun Électrique Gaz naturel Central au bois Chaudière(eau) Autre(s) Autres: 4) Rénovations du bâtiment RÉNOVATIONS ANNÉE RÉNOVATIONS ANNÉE Chauffage : Panneau de distribution électrique : Plomberie : Disjoncteurs : OUI NON Toiture : Fusibles : OUI NON 5) Questions générals pour l'assurance entreprise Avez vous déjà été annulé pour non-paiement de votre prime: OUI NON L'Assureur antérieur a-t-il refusé de renouveler la police ? OUI NON Depuis combien de temps le Proposant opère-t-il l'entreprise à cet endroit ? Nombre d'année(s) d'expérience : Nom de l'Assureur antérieur : Quel est l'affectations des autres occupants du bâtiment : Borne fontaine à moins de 150 mètres : OUI NON À moins de 8 km d'un poste d'incendie : OUI NON Gicleurs automatiques : OUI NON Le risque est-il protégé par un système d'alarme ? OUI NON 6) SECTION POUR LA RESPONSABILITÉ CIVILE Décrire toutes vos activités : Recettes annuelles : $ Ventes autres pays: % Nombre d'employés(es) : 7) Montant d'assurance et protection de base DESCRIPTION MONTANT D'ASSURANCE FRANCHISE (déductible) BÂTIMENT 500.$ 1500.$ 1000.$ 5000.$ 2500.$ 10000.$ Bâtiment 2 500.$ 1000.$ 1500.$ 2500.$ 5000.$ 10000.$ CONTENU 500.$ 1000.$ 1500.$ 2500.$ 5000.$ 10000.$ ENSEIGNE 500.$ 1000.$ 1500.$ 2500.$ 5000.$ 10000.$ PERTES DE BÉNÉFICE 500.$ 1000.$ 1500.$ 2500.$ 5000.$ 10000.$ VOL AVEC VIOLENCE 500.$ 1000.$ 1500.$ 2500.$ 5000.$ 10000.$ RESPONSABILITÉ CIVILE 500.$ 1000.$ 1500.$ 2500.$ 5000.$ 10000.$ BRIS DES ÉQUIPEMENT(MACHINE) 500.$ 1000.$ 1500.$ 2500.$ 5000.$ 10000.$ 8) Réclamations 5 ans # DESCRIPTION MONTANT PAYÉ DATE DU SINISTRE 1 2 3 9) Commentaires Je déclare (nous déclarons) que les déclarations et les détails mentionnés dans cette demande de soumission d'assurances entreprises sont véridiques au meilleur de ma (notre) connaissance et que je n'ai pas (nous n'avons pas) supprimé ou rapporté incorrectement des faits importants et je consens (nous consentons) à ce que ce formulaire de demande de soumission d'assurance entreprise, cautionnement ou assurance agricole ou assurances industriel ou assurance commercial ou assurance entrepreneur ou assurances garagiste ou assurance copropriété ou assurance immeuble d'habitation constitue la base d'un contrat mais ne m'engage pas à assuré mon entreprise par cette demande. Vous recevrez une soumission d'un partenaire en assurance des entreprises.