Renseignements - propriétaire du Véhicule récréatif, motorisé caravane à sellette fifthwheel, roulotte, tente roulotte...

 

Nom *	Adresse *
Ville *	Courriel   *
Membre FQCC Oui   Non	Âge Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 *
Téléphone rés: *	Téléphone bur:

Classe A	Classe B	ClasseC	Roulotte
Séparable	Tente-roulotte	De parc	5thwheel

Renseignements - Véhicule récréatif, motorisé caravane à sellette fifthwheel ...

Marque	Modèle
Année	Etes-vous membre du CAA Québec:     Oui     Non
Prix neuf (sans taxe) *	Prix à l'achat (sans taxe) *
Longueur	Depuis quand avez-vous  un VR ?   0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Plus de 10 années
VR est sur roues Oui    Non (facilement déplaçable en cas d’urgence)

En répondant aux questions qui suivent, rappelez-vous que votre expérience concerne seulement votre véhicule récréatif ou motorisé.

Depuis les 3 dernières années, indiquez:
Si votre permis a été révoqué, suspendu ou si vous avez été reconnu coupable d'infraction criminelle. Oui       Non	Nombre de contraventions moins de 3 points 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14	Nombre de contraventions plus de 3 points 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Réclamations dans les 6 dernières années (inclure bris de vitre, vol, non-responsable...) du véhicule récréatif:
Genres de réclamations Date Responsabilité Conducteur AUCUNE Collision avec un tiers Feu Vol du véhicule Vandalisme Délit de fuite Objet frappe véhicule Bris de Vitre Réparation pare-brise Vol de radio/autres 100% 0% AUCUNE Collision avec un tiers Feu Vol du véhicule Vandalisme Délit de fuite Objet frappe véhicule Bris de Vitre Réparation pare-brise Vol de radio/autres 100% 0% Rabais additionnels Occupation Employeur Afin de vous offrir les meilleures conditions possibles, permettez-vous à ING de vérifier vos dossiers de crédit et sinistres

Les protections du véhicules récréatifs

Responsabilité civiles: 1 million 2 millions 5 millions

B-1 Tous Risques(sauf): Franchise 250.$ 500.$ 1,000.$ 1,500.$ 2,000.$ 3,000.$

B-3 Accident sans collision: Franchise 100.$ 250.$ 500.$ 1,000.$

Quelques informations que je veux vous communiquer

Date de votre renouvellement du VR:       Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 2006 2007 2008 2009 2010   Quel est votre assureur actuel ? Allianz Allstate Aviva Élite(cgu) assurances (par courtier) Assurexperts Assur-Ligne AssurNat / InnovAssur Autre assureur non listé Axa ou Axa-Boréal Banque Royale Bélair Direct Caisses Populaires Desjardins Canadian Surety Canadienne Générale Capitale La Chubb du Canada Citadelle La Courtier (nom de l'assureur inconnu) Fédération Général Accident Gestion Assce Canadian / inc. Cornhill et Trafalgar Groupe Commerce / Guardian INA du Canada Industrielle Jevco Leclerc Aviva Élite Liberté Mutuelle Groupe Lloyd's Meloche Monnex Missisquoi Pafco Personnelle Promutuel (toutes les sociétés mutuelles) Royale du Canada / Sun Alliance Sécurité La Société Nationale SSQ Générale Traders Union Canadienne Wawanesa Zurich

Renouvellement habitation:   Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Je désire qu'on communique avec moi Entre 8h30 - 12h Entre 12h - 17h00 Entre 17h - 20h00

*Certaines conditions s'appliquent.
**Ce document vous est offert à titre informatif seulement et n'a aucune valeur légale.