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Assurance vie


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Fumeur? Fumeur Non fumeur

Votre père ou votre mère ont-ils souffert, avant l'âge de 65 ans, de problèmes cardiaques, haute pression, cancer du sein ou de la prostate? Oui Non
Avez-vous déjà souffert ou votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous étiez atteint des problèmes de santé suivant; Cancer, diabète, ou problèmes cardiovasculaires ou haute pression? Oui Non
Prenez-vous des médicaments pour la haute pression ou pour un niveau de cholestérol élevé? Oui Non
Dans les deux dernières années, avez-vous pratiqué des sports dangeureux ou avez-vous piloté un avion (sauf comme pilote commercial)? Oui Non
Avez-vous déjà été admis à une clinique pour abus d'alcool ou drogues ou fait une cure de désintoxication? Oui Non
Avez-vous été trouvé coupable d'avoir conduit un véhicule avec les facultés affaiblies dans les 5 dernières années? Oui Non
Avez-vous plaidé coupable à plus de 3 infractions au code de la route dans les 5 dernières années? Oui Non
Avez-vous voyagé ou résidé dans un pays étranger pour une période consécutive de plus de 2 mois au cours des 2 dernières années? Oui Non

J'accepte d'être contacté pour avoir plus d'informations par un courtier de Larose & Boissonneault ou un partenaire

N.B. Votre demande d'assurance vie sera comparé parmis 12 assureurs Canadien





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