MANDAT EN CAS D’INAPTITUDE

| instruction |

Par les présentes, je,__________________________________________,
(occupation)______________, (domicile)__________________________,
majeur et sain d’esprit, désire prendre des dispositions dans
l’éventualité où je deviendrais inapte à prendre soin de moi-même
ou à administrer mes biens par suite, notamment, d’une maladie,
d’une déficience ou d’un affaiblissement dû à mon âge qui
altérerait mes facultés mentales ou mes capacités physiques au
point où je ne pourrais plus exprimer ma volonté.

Si je deviens inapte de la manière indiquée précédemment, je
désire mandater _______________________________________________,
(occupation)_____________, (domicile)__________________________,
pour me représenter et agir selon ma volonté exprimée ici.
Advenant que, au moment où je deviendrais inapte, ce dernier soit
décédé, qu’il ait démissionné ou qu’il lui soit impossible
d’agir, j’aimerais que ________________________________________,
(occupation)_____________, (domicile)__________________________,
le remplace.

1. En ce qui concerne la protection de ma personne, je demande
à mon mandataire de poser tous les gestes, prendre toutes
les décisions, donner tous les consentements et
autorisations et, généralement, de me représenter au
meilleur de mes intérêts dans le but de me protéger et
d’assurer mon bien-être physique, moral et matériel en
général.

Malgré la généralité de ce qui précède, je donne cependant
les instructions spécifiques suivantes :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

De plus, si la situation se présente où, étant devenu
mentalement ou physiquement inapte, il n’y a plus d’espoir
raisonnable que je me rétablisse, je demande qu’on
m’administre les médicaments requis pour alléger mes
souffrances et que, le cas échéant, on me laisse mourir sans
avoir recours à des moyens artificiels pour me maintenir en
vie. Je veux autant que faire se peut éviter l’atteinte à ma
dignité causée par la dégradation, la dépendance et les
souffrances inutiles. cet effet, pour être plus précis, je
donne les instructions suivantes :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

2. En ce qui concerne mes biens meubles et immeubles, j’en
confie à mon mandataire la simple administration au sens du
Code civil du Québec et, ce, tant et aussi longtemps qu’il y
aura un espoir raisonnable que je redevienne apte.
Toutefois, si de l’avis formel des professionnels de la
santé qui ont eu à évaluer mon cas, il n’y a plus d’espoir
raisonnable que je redevienne apte, mon mandataire aura, dès
la confirmation de cet état de fait, la pleine
administration de mes biens à cette exception qu’il sera
tenu de ne faire que des placements sûrs au sens du Code
civil du Québec. Je demande à mon mandataire d’être prudent
dans l’administration de mes biens et je l’autorise, au cas
où des conseils spécialisés seraient requis, à prendre à mes
frais les avis juridiques ou autres qu’il estimera
nécessaires.

Outre les instructions qui précèdent, je tiens à ce que mon
mandataire respecte, dans l’administration de mes biens, mes
volontés suivantes :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Dès le début de l’exécution de son mandat, mon mandataire
devra faire un inventaire de tous mes biens, aux fins de
leur administration, sans avoir à se soumettre aux
formalités du Code civil du Québec. Je le dispense de faire
un inventaire détaillé de mes biens meubles de peu de
valeur.

3. Pour le remercier et le dédommager dans l’accomplissement de
son mandat, j’accorde à mon mandataire, en plus du
remboursement des dépenses qu’il encourra raisonnablement,
la rémunération suivante :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

EN FOI DE QUOI j’ai signé ce ____jour de __________199__.

__________________________________
Mandant

Déclaration des témoins. Cette page a été signée et chacune des
pages précédentes a été paraphée par le (la) mandant(e) qui
présente et déclare le présent document comme étant son mandat en
cas d’inaptitude. Cette signature et cette déclaration ont été
effectuées en notre présence conjointe. Nous attestons qu’au
moment de ces signatures, le mandant nous apparaissait en pleine
possession de ses facultés mentales. Nous certifions le tout par
notre signature.

___________________________ ___________________________
Témoin Témoin
(Nom, occupation, domicile) (Nom, occupation, domicile)

ACCEPTATION DU MANDAT

Je, __________________________, ________________________________,
____________________________________, (nom, occupation, domicile)
déclare avoir lu le mandat qui m’est proposé et en comprendre la
portée, de même que les obligations qui en découlent. J’accepte
ce mandat et m’engage à entreprendre les démarches nécessaires à
son homologation le moment venu, comme le prévoit la loi.

EN FOI DE QUOI j’ai signé ce ______jour de ____________201__.

AVIS – Mandat en cas d’inaptitude


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